Sandra Melgarejo / Imagen: Pablo Eguizábal y Diego S. Villasante. Madrid
José Antonio Egido Herrero, de la Unidad de Ictus del Servicio de Neurología del Hospital Clínico San Carlos de Madrid; Eduardo Gutiérrez Rivas, neurólogo jubilado del Hospital 12 de Octubre de Madrid, y Eva López Valdés, secretaria de la Junta Directiva de la Sociedad Española de Neurología (SEN), han participado el debate de Publicación Médica de Neurología y la SEN sobre el neurólogo que hace pruebas. Los especialistas en Neurología defienden su capacidad y su subespecialización para estudiar a sus pacientes, y no encuentran conflicto competencial con otros especialistas que hacen pruebas, como los neurofisiólogos.

Eduardo Gutiérrez Rivas, neurólogo jubilado del Hospital 12 de Octubre de Madrid; José Antonio Egido Herrero, de la Unidad de Ictus del Servicio de Neurología del Hospital Clínico San Carlos de Madrid; Sandra Melgarejo, responsable de Publicación Médica de Neurología, y Eva López Valdés, secretaria de la Junta Directiva de la SEN.

¿Quién es el neurólogo que hace pruebas?

Eduardo Gutiérrez Rivas: El neurólogo que hace pruebas es el neurólogo que las tiene que hacer. Con el desarrollo de los conocimientos, la Neurología, que se desgajó de la Medicina Interna y de la Psiquiatría, se encontró con que había determinadas enfermedades que necesitaban estudios instrumentales para el diagnóstico. Por ejemplo, las enfermedades neuromusculares requieren de una prolongación de la exploración neurológica que utiliza aparatos de electromiografía. El neurólogo que ve pacientes con estas enfermedades necesita utilizar esos aparatos. Del mismo modo, un neurólogo que estudie pacientes con crisis epilépticas necesita conocer los registros encefalográficos y hacer encefalogramas; el que se dedica a patología vascular necesita hacer doppler… Ese es el neurólogo que tiene que hacer pruebas, el que se ve limitado en la exploración clínica si no utiliza unos aparatos.

José Antonio Egido Herrero: Yo iría a más, ¿qué es una prueba? Una prueba es algo que da respuesta a una pregunta clínica que hace el clínico. Las pruebas de las que estamos hablando, que son las que habitualmente maneja el neurólogo, son muy variables en su ejecución, no son una radiografía, sino que, dependiendo de la técnica que uno emplee, le da unas respuestas u otras. No se puede hacer el mismo electromiograma, doppler o estudio neurosonológico para cualquier tipo de diagnóstico. Ese es el motivo por el que el neurólogo tiene que asumir eso, porque tiene que responder a sus propias preguntas. No vale pasárselas a un tercero porque un tercero no tiene la integración de los datos clínicos y es mucho más difícil que responda a esas preguntas.

Eva López Valdés: Todos los neurólogos tenemos formación para hacer esas pruebas, porque durante la residencia se hacen rotaciones por todas estas técnicas. Luego, los que se dedican más específicamente a patologías que necesitan pruebas concretas, hacen una formación más específica al acabar la residencia, en talleres, cursos…

Eduardo Gutiérrez Rivas: Un electromiograma, por ejemplo, no es más que una prolongación de la exploración neurológica con un aparato. Pero según lo que uno esté buscando, hay que hacer un estudio u otro, de tal manera que la exploración electromiográfica consiste en confirmar o descartar una hipótesis previa. El neurólogo ha tenido que ver al paciente, explorarle clínicamente, hacer una hipótesis de lo que le pasa y confirmarla o rechazarla con el estudio eléctrico que, muchas veces, tendrá que replantear. Esa es la ventaja del neurólogo que hace una prueba, que el rendimiento que se obtiene de esa exploración instrumental es mayor cuanto más conoce el que la está haciendo la historia del paciente. Hay muy pocos neurólogos que sean capaces de conocer en profundidad todos los intríngulis de la exploración neurofisiológica. La inmensa mayoría de los neurofisiólogos saben hacer muchas más cosas, pero una cosa es que lo sepan hacer bien y otra, que le saquen partido.

José Antonio Egido Herrero: La formación sobre pruebas de los neurólogos durante la residencia realmente es una introducción, permite saber interpretarlas, pero no hacerlas con una fiabilidad suficiente. Es decir, el neurólogo que hace pruebas es un neurólogo centrado en un área de la patología. Yo no conozco neurólogos que dominen todas las pruebas, pero el neurólogo que se dedica de una forma más específica a la patología vascular, si no sabe hacer doppler como es debido, está muy cojo es su formación específica. Esa introducción a la formación da al residente la capacidad para, después en su desarrollo profesional, introducirse de una forma más específica en uno de los grandes campos de la patología, y ese neurólogo tiene que hacer pruebas.

Entonces, el dominio de las pruebas está ligado a la subespecialización en Neurología…

Eduardo Gutiérrez Rivas: Sin perjuicio de que todo neurólogo debería tener una formación elemental en todas las pruebas para saber, primero, qué puede obtener de una prueba que le haga otro y, segundo, interpretar si esa prueba está bien o mal hecha y si le sirve para responder la duda que tiene.

¿Qué importancia tiene la formación continuada para el neurólogo que hace pruebas?

Eduardo Gutiérrez Rivas: Durante la residencia se adquiere culturilla general, pero no capacita a prácticamente nadie para hacer las pruebas con unos resultados decentes. El que luego se vaya a dedicar a hacer pruebas como complemento a su subespecialidad neurológica tiene que formarse y tiene que trabajar mucho más. En tres meses, los residentes aprenden los rudimentos, pero si quieren saber más, tienen que pasar seis u ocho meses más dedicados en exclusiva a hacer las pruebas con pacientes de esa especialidad. Así y todo, hasta el último día de mi trabajo profesional he seguido descubriendo cosas porque uno nunca acaba de aprender.

José Antonio Egido Herrero: Es absolutamente imprescindible. Uno no se puede quedar con la formación rudimentaria que da la residencia y considerar que es experto y que puede hacerlo todo porque no es verdad. La formación continuada en esto es el trabajo diario. La acreditación en muchas pruebas que hacemos está por desarrollar. Nuestro título nos faculta para realizar todas las pruebas que necesitemos para el diagnóstico, pero otra cosa es que todos los neurólogos estén capacitados para hacerlas razonablemente y esa acreditación posterior en determinadas pruebas, salvo los intentos de la SEN que ha puesto en marcha unas acreditaciones muy interesantes y muy útiles, es un tema que está en pañales y que habrá que mejorar para que se sepa realmente quien puede hacer determinadas pruebas.

Eva López Valdés: La formación continuada no es útil sólo para mantenerse, sino porque las técnicas van cambiando y hay que estar actualizándose continuamente.

Eduardo Gutiérrez Rivas: ¿Quién debe hacer la prueba? El que la sepa hacer. Me da lo mismo que sea neurólogo, radiólogo, neurofisiólogo… Si las hace bien, que las haga.

¿Qué se está haciendo desde la SEN con respecto a la acreditación?

Eva López Valdés: Se están haciendo unos talleres de dos o tres años, con una parte teórica y una tutelada en unidades especializadas. Después del curso, se hacen unos exámenes y hay una acreditación de la SEN, pero no es una acreditación oficial del Ministerio. Hay talleres de casi todas las técnicas que utilizamos los neurólogos: electroencefalografía, electromiografía, sueño, doppler, estudios neuropsicológicos… Ahora mismo es la única acreditación que hay.

José Antonio Egido Herrero: Pero hay que tender a perfeccionarlo e intentar darle un rango oficial que desgraciadamente no tiene, porque la ley no faculta a las sociedades científicas para acreditar, lo que está en discusión. Me parece que es un error porque las sociedades científicas tienen mucho que decir en las acreditaciones de su área de competencia. Es una línea que ha emprendido la SEN que hay que seguir y perfeccionar.

Eva López Valdés: Igual que las subespecialidades, como la Neuropedriatría. Las sociedades lo están reconociendo, pero todavía no están desarrolladas las áreas de capacitación.

Eduardo Gutiérrez Rivas: Es un problema derivado de la inercia de la Administración, que requiere muchos años para cambiar. Ya entenderá que tiene que haber especialistas en patología neuromuscular, en movimientos anormales, en demencia, epileptólogos… Mientras tanto, las sociedades científicas dan el reconocimiento de una capacidad técnica, que tiene el único valor que se le quiera dar, pero que es una manera de dar un marchamo de aptitud a un profesional.

Eva López Valdés: Si quieres contratar a una persona para hacer esa prueba, por lo menos tienes una garantía de que reúne unos mínimos.

José Antonio Egido Herrero: Pero desde el punto de vista legal, a la hora de puntuar en una oposición, no está contemplado porque la SEN no puede dar títulos.

¿Con qué otros especialistas trabajan los neurólogos que hacen pruebas?

Eduardo Gutiérrez Rivas: Los neurólogos que hacen pruebas tienen relación, fundamentalmente, con los neurofisiólogos, a través de la electroencefalografía y la electromiografía; y con los radiólogos, a través del doppler y de la radiología intervencionista.

Eva López Valdés: Los neurólogos que hacen pruebas también las hacen para otras especialidades. Los que hacen electromiografía tienen relación con los traumatólogos y con los reumatólogos; los que hacen EEG, con Medicina Interna, UVI y vascular…

José Antonio Egido Herrero: En las unidades de ictus estamos muy integrados con la Cardiología, con las áreas de Medicina Interna de prevención vascular, con los cirujanos vasculares y con los programas de trasplante.

Eduardo Gutiérrez Rivas: En algunos hospitales, los neurólogos que hacen pruebas se han convertido en un servicio central y, en ese sentido, se relacionan con todas las especialidades.

La Sociedad Española de Neurofisilogía Clínica (Senfc) reclama la competencia exclusiva para la realización de algunas pruebas, ¿qué les parece?

Eduardo Gutiérrez Rivas: Es una guerra muy antigua, del año 1976. Esa guerra se desencadenó cuando el Hospital 12 de Octubre, por primera vez en nuestro país, decidió dedicar neurólogos a hacer electroencefalogramas y electromiogramas. Los especialistas en Neurofisiología clínica montaron en cólera y se desencadenó una batalla furibunda. A lo largo de estos 36 años, hemos pasado por algunas escaramuzas, fundamentalmente dependiendo de la personalidad de los neurólogos que mandaban en la SEN y de los neurofisiólogos que mandaban en la Senfc. Era más una cuestión personal. Debo reconocer que jamás he tenido ningún problema con ningún neurofisiólogo, cada uno ha sabido reconocer del otro su capacidad para hacer las cosas y su incapacidad para hacer otras cosas. No hay ningún problema. Es verdad que la especialidad de Neurología existe en todos los países del mundo y que la especialidad de Neurofisiología existe en muy pocos países del mundo. Una persona que conozca todos los aparatos y los problemas eléctricos y fisiológicos es de gran ayuda para el diagnóstico de un paciente, pero eso no quiere decir que un neurólogo que esté capacitado no pueda completar el estudio de su paciente con una exploración eléctrica.

José Antonio Egido Herrero: El neurólogo debe manejar las pruebas y debe poder hacerlo siempre que tenga esa capacitación, y el neurofisiólogo tiene su capacitación especial sólo para hacer las pruebas. No creo que esto tenga que llevar a una guerra sin cuartel. De hecho, no todos los neurólogos sabemos hacer electromiograma o electroencefalograma y siempre habrá un porcentaje importante de neurólogos o áreas de la Neurología que tengan que recurrir al neurofisiólogo.

Eva López Valdés: Los neurólogos no tenemos conflicto, los neurofisiólogos son los que han ido poniendo las denuncias porque quieren que nosotros no hagamos las pruebas, pero nosotros no decimos que ellos no las hagan. Nosotros simplemente nos hemos defendido de un ataque, pero no vamos contra ellos. No queremos que no las hagan, sino que nos dejen hacer nuestra parte.

Eduardo Gutiérrez Rivas: Ha surgido un conflicto secundario y es que la Administración se ha dado cuenta de que, para un hospital pequeño, es más barato contratar a un par de neurólogos que, además de ver los dolores de cabeza, el párkinson, el alzheimer, las epilepsias y las neuropatías, hacen electroencefalogramas y electromiogramas. Es mucho más rentable para la Administración, con lo que los neurofisiólogos se han visto limitados en el acceso a puestos de trabajo. Ahí no les falta razón para protestar.

Eva López Valdés: Se tendría que reconvertir todo y que los neurofisiólogos se acabaran integrando en la Neurología. En muchos países de Europa y en Estados Unidos no existe la especialidad. Pero también es verdad que si el Ministerio reconoce ese título, lo que no puede es no ofertarles trabajo y dárselo todo a los neurólogos.

José Antonio Egido Herrero: Se arrastra un error histórico, que es destinar una especialidad sólo a realizar pruebas tan diversas como el electroencefalograma y el electromiograma, tanto desde el punto de vista de los pacientes como de la ejecución de la técnica. Cuanto más avanza la especialización en cada una de esas áreas, más necesario es el abordaje integral por un experto tanto en la patología como en la prueba.

Conclusiones

Eva López Valdés: El neurólogo, cuando se forma, pasa por todas las técnicas que necesita para explorar a los enfermos, pero es una base, una iniciación. El que se quiera dedicar a algún área más concreta necesita una formación más específica. La formación más oficial es la que está organizada por la SEN, aunque también hay formación en otras especialidades. Las pruebas son una extensión de la exploración neurológica, sobre todo en ciertas áreas de la Neurología.

José Antonio Egido Herrero: En el futuro tenderemos hacia una clarificación en cuanto a las acreditaciones en técnicas específicas, no tanto hacia los neurólogos que hacen pruebas en general sino hacia qué neurólogos hacen qué pruebas. Es un camino que ha emprendido la SEN, pero que tiene mucho recorrido porque habrá que perfeccionarlo, ampliarlo y darle un marchamo de oficialidad que, hoy día, desgraciadamente no tiene y que debería tener, porque creo que es imprescindible tener una acreditación para poder manejar determinadas pruebas diagnósticas y esa acreditación todavía es endeble.

Eduardo Gutiérrez Rivas: Un electroencefalograma, un electromiograma o un doppler no son pruebas complementarias, sino una prolongación de la exploración neurológica por medios instrumentales. Esto requiere una formación (la que se obtiene durante la residencia es insuficiente) y quien las tiene que hacer es quien las sepa hacer bien. Cuanto más sepa el que hace esa exploración instrumental de toda la historia clínica del paciente, más rendimiento obtendrá de esa prueba.

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